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      1. 口腔

        非牙源性牙痛

        作者:王津,姬愛平 來源:中國實用口腔科雜志 日期:2017-04-05
        導讀

                 急性牙痛最多來源于牙源性疾病,包括急性牙髓炎、急性根尖周炎等牙髓根尖周疾病,牙齒劈裂、隱裂等牙體硬組織疾病,創傷性根周膜炎、牙周膿腫、齦乳頭炎等牙周組織疾病,智齒冠周炎、干槽癥等頜面外科疾病。此外,非牙源性牙痛患者常誤認為疼痛來自牙齒,選擇到口腔急診或口腔科就診。

        關鍵字:  牙痛 

          這一部分患者雖然所占比例不高,但由于疼痛來源廣泛,如果口腔專科醫生經驗不足,容易造成漏診甚至誤診,從而延長患者病程。引起非牙源性牙痛的原因眾多,常見與牙齒鄰近的頜面部組織器官,包括上頜竇、顳下頜關節、頜骨及涎腺等發生的病變;也有遠離牙齒的器官,如心臟、頸椎疾病引起的牽涉痛;有神經性疼痛,包括偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經痛和帶狀皰疹;有全身性疾病在口腔的表現,如糖尿病、動脈硬化、神經官能癥、癔病以及抑郁癥等;還有無法明確病因的疾病,如非典型性牙痛。以下將介紹幾種相對比較常見的非牙源性牙痛疾病。

          1.急性上頜竇炎

          急性上頜竇炎是上頜竇黏膜、竇內液體和(或)竇壁骨質的急性炎癥,可通過上齒槽神經和眶下神經反射性引起患側面頰和上頜牙齒的陣發性疼痛,容易與急性牙髓炎混淆。部分患者因上頜竇分泌物不多或開口阻塞、引流不暢等原因,流涕不明顯,牙齒疼痛癥狀相對較重,最先選擇到口腔科就診。

          局部疼痛部位多位于上頜竇前壁,尤其是尖牙窩處,同側上頜前磨牙和磨牙牙根部位也有不適甚至疼痛,頭痛以太陽穴為重。局部疼痛和頭痛的規律與時間及體位有關,起床后疼痛不明顯,隨著分泌物的增加逐漸加重;低頭或跑跳時加重,側臥患側居上時可減輕,這與急性牙髓炎的疼痛特征不同。

          口腔檢查可發現患側單顆或多顆前磨牙和(或)磨牙出現叩痛,程度從不適到中度疼痛,但無引起牙髓或根尖周組織感染的病因,尖牙窩和(或)前磨牙、磨牙齦頰溝頂部有壓痛,追問病史有上呼吸道感染癥狀或過敏性鼻炎,此時應高度懷疑急性上頜竇炎。CT檢查可以清楚顯示病變部位、范圍以及有無骨質破壞等,是診斷上頜竇炎的最主要檢查方法。

          2.三叉神經痛

          三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現的陣發性電擊樣劇烈疼痛,歷時數秒鐘或數分鐘,與急性牙髓炎疼痛性質相似。三叉神經痛主要見于中老年患者,單側出現,不會越過中線,多累及第二、三支,疼痛發作無先兆,可以找到扳機點,夜晚疼痛消失,且溫度刺激不會加重疼痛。該病呈周期性發作,發作期可持續數周至數月,然后自行緩解。緩解期可為數天或數年,在此期間疼痛緩解甚至消失。

          三叉神經痛很少自愈,大部分患者有多年牙痛治療史,亦可見到患側牙齒部分甚至全部缺失,經過治療疼痛可能“消失”,實質為疾病進入了間歇期。當疼痛再次發作時,患者認為出現新的“牙痛”而前來就診。如果患者疼痛表現與三叉神經痛相似,在口腔檢查中可以找到患有牙髓炎的病源牙時,應首先積極治療患牙。當所有患牙得到治療后疼痛仍不緩解時,再考慮該疾病。卡馬西平是治療首選藥物,服藥達到有效濃度后,多數患者于24h內的發作性疼痛可好轉或消失,可協助診斷三叉神經痛。

          3.帶狀皰疹

          帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性、炎癥性、同時伴有相應部位神經損傷的皮膚黏膜病,多發于春秋兩季,主要表現為紅斑、丘疹、群發簇集性水皰、神經痛及后遺神經痛。帶狀皰疹常累及三叉神經的第2或第3支,導致神經支配區域感覺異常、癢痛,甚至持續性跳痛。有研究報道,近50%患者在出現三叉神經痛后3~6d才出現皰疹癥狀。因此,皰疹出現前就醫患者發生的疼痛需與牙源性疼痛相鑒別。另外,患者經過治療后皰疹消退,遺留的三叉神經痛也有可能造成誤診,此時疼痛特點為電灼、針刺、刀割樣,呈持續性,劇烈發作,或為持續性疼痛發作加重,無明顯扳機點,臨床醫生需要詳細詢問病史才能做出正確診斷。

          4.顳下頜關節紊亂病

          顳下頜關節紊亂病是指累及顳下頜關節和(或)咀嚼肌系統,具有一些共同癥狀,如疼痛、彈響、張口受限等臨床問題的總稱。由于疼痛可來自關節、肌肉以及筋膜等不同組織,因此臨床表現各有不同,患者對疼痛的描述多種多樣,亦有認為是牙痛引起。關節源性疼痛的特點是關節運動時疼痛或疼痛加重,多為輕至中度疼痛,表現為隱痛、鈍痛和脹痛,有時僅表現為不適感、僵硬感或腫脹感,疼痛部位為顳下頜關節區,有時可牽涉到顳部、耳部和咀嚼肌,甚至可引起半側頭痛。

          臨床檢查時可發現關節區壓痛、張閉口運動彈響、開口度和開口型異常等表現。來源于咀嚼肌的疼痛有其特殊性,表現為輕至中度疼痛,多為鈍痛或隱痛,有時存在敏感的觸痛點(扳機點),而扳機點引發的異位疼痛可表現為牙痛。顳肌部位的扳機點可能誘發上頜牙痛,咬肌前束扳機點可引起上下頜后牙疼痛,二腹肌前腹扳機點與下頜前牙疼痛相關。肌肉原因誤導患者感覺到的牙痛應與牙源性牙痛相區分,前者沒有造成牙痛的局部因素,且對牙齒進行局部麻醉后不能阻斷疼痛。

          5.心源性牙痛

          心源性牙痛是一種牽涉痛,是指少數冠心病患者出現不典型的心絞痛或心肌梗死而引起的牙齒疼痛。研究報道,18%心絞痛患者的疼痛不在傳統的左肩胛或左臂放散,而牽涉至左側下頜,出現后牙區牙髓炎樣疼痛。發病機制有以下3種學說:

          (1)由于冠狀動脈供血不足,心肌發生缺血、缺氧時引起心內代謝產物聚集過多,如乳酸、丙酮酸以及組胺及類似激肽的多肽類物質,刺激心臟內植物神經的傳入纖維末梢,最后傳至大腦,產生疼痛的感覺,在痛覺傳遞過程中,大腦皮質常“錯位”形成牙痛的感覺;

          (2)部分患者冠心病合并高血壓,大腦及心臟神經纖維逐漸發生退行性變化,對疼痛的敏感性降低,導致心肌梗塞或心絞痛的部位偶爾放射到頭顱部、喉部或上下頜牙齒,而無典型的胸悶氣短,相比之下引起的牙齒牽涉性疼痛會使患者更加不適而就診;

          (3)還有一類冠心病患者合并高血壓病和糖尿病,導致動脈硬化及血管張力破壞,三叉神經供血受阻,疼痛表現部位也存在差異,出現牙痛癥狀。心源性牙痛在臨床中少見,但是危險性極高,診斷不及時容易出現嚴重后果,甚至導致患者死亡。

          心絞痛典型表現為胸骨上段或中段之后的疼痛,可波及心前區,放射至左肩、左臂內側,或至左側下頜部、牙齒或后背部。不典型的心絞痛也可位于上腹部,但發作部位一般固定。疼痛性質為壓迫、發悶或緊縮性,但不尖銳。臨床檢查一般無異常,發作時心率加快,血壓升高。發作時心電圖表現為ST段移位、壓低。心肌缺血缺氧性壞死臨床表現為從胸骨后擴散至整個前胸的陣發性劇烈疼痛、壓榨樣疼痛,持續時間超過30min,休息和服用硝酸甘油不緩解。

          冠心病和牙病是老年人高發疾病,冠心病發病過程中心血管病癥遲發而牙痛明顯,臨床檢查無引起疼痛的患牙,服用止痛藥效果不明顯時,應引起醫生的警惕。

          6.叢集性頭痛

          叢集性頭痛又稱為組胺性頭痛,好發于男性青壯年。疼痛位于單側眼眶、眶上或顳部,常波及多顆牙齒,容易與上頜前磨牙、磨牙的牙源性疼痛混淆,疼痛性質表現為尖銳痛。患者發作時由于疼痛劇烈,往往出現躁動不安,不能臥床休息,表現為特有的踱步,常用拳頭捶打頭部甚至以頭撞墻。伴有同側結膜充血、流淚、鼻塞、流涕,前額和面部出汗,還可有同側瞳孔縮小、眼瞼下垂和水腫等,每次發作持續15~180min。疼痛可由于飲酒以及冷風、熱風刺激等引發,疼痛發作具有典型的周期性。吸氧療法可使大部分急性發作期患者疼痛緩解。

          7.偏頭痛

          偏頭痛是一種常見的血管神經性頭痛,有時頭痛發作與牙源性疾病所產生的牽涉性頭痛不易分辨。50%偏頭痛患者有家族史,女性多見,一部分女性患者發作與月經周期有關。精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強光刺激、烈日照射、低血糖、食物(如巧克力、乳酪、柑橘)以及酒精等會誘發發作。頭痛多為一側,也可發展至整個頭顱和頸部。搏動性頭痛是偏頭痛的特征,也是診斷標準之一。偏頭痛可隨病情發展成為持續性劇痛,伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、畏光畏聲、面部潮紅以及大量出汗等,癥狀一般持續1~3d,睡眠后頭痛可有明顯緩解。

          在臨床中,慢性偏頭痛患者由于失去其典型特征,如頭痛時的惡心、嘔吐感明顯減少,而搏動性疼痛也多被患者描述為脹痛或鈍痛,還有服藥及精神共患病也會影響頭痛特征,因此造成診斷困難。臨床中應注意詢問患者是否有長時間的同一部位疼痛反復發作情況,睡眠能否使疼痛緩解,另外如果是女性患者要注意是否在月經期等,幫助鑒別診斷。

          8.涎腺疾病

          由于感染、創傷、涎石癥、囊性病變或腫瘤等原因,導致涎腺出現病變,早期癥狀不典型,往往表現為咀嚼食物過程中出現中重度疼痛和腫脹,患者常以為是牙齒原因前來就診,其中以涎石癥引發的臨床癥狀最為多見。涎石癥常發生在頜下腺,主要表現為下頜后牙區的尖銳牽拉樣疼痛,咬合及進食時加重。臨床檢查無明顯牙齒疾患,可見頜下腺區域腫脹、壓痛,頜下腺導管口充血、腫脹,擠壓腺體時無唾液流出,急性發作時可有膿液自導管口溢出等。通過X線片和造影等輔助檢查可明確診斷。

          9.頜骨腫瘤

          來源于頜骨的良性或惡性腫瘤均可引起牙痛癥狀。頜骨良性腫物一般生長緩慢,早期無明顯癥狀,后期突破骨壁,伴發感染,出現腫痛,累及牙根可引起牙痛。惡性腫瘤生長較快,并帶有較大的破壞性,常有局部疼痛、麻木、頭痛、牙齒松動、張口受限、面癱和出血等癥狀。有學者統計了36例中央性頜骨癌,臨床表現為頜骨膨隆(35.3%)、牙痛(31.4%)、麻木(15.7%)、拔牙創不愈(13.7%)和牙齒松動(3.9%)。中央性頜骨癌在早期需與牙周炎及能引起牙痛的其他牙病相鑒別。早期發現、正確診斷是治療腫瘤的關鍵。考慮到疾病的惡性程度和所造成的破壞,臨床醫生應該有足夠的警惕性。

          10.頸椎疾病

          頸椎疾病引發的牽涉性牙痛多見于中老年患者,多為單側,男性多于女性。頸椎退行性變是發生頸椎病的最主要原因。由于頸椎骨質增生和椎間盤突出,壓迫頸部神經、血管、肌肉以及脊髓時可出現一系列臨床癥狀。由于頸叢的分支枕小神經、耳大神經與支配咀嚼肌的下頜神經及支配面部的三叉神經有交通支,一旦由于頸椎退行性病變使頸叢受激惹,除了其支配部位出現相應的枕部疼痛、耳鳴和耳堵塞感外,還可能影響三叉神經,致其所支配的顳下頜關節及牙齒周圍疼痛,出現牙痛癥狀。頸椎疾病得到控制后牙痛癥狀即消失。

           11.非典型性牙痛

          非典型性牙痛亦稱原發性牙痛、神經性牙痛、幻覺性牙痛、持續性牙痛或持續性口牙痛,是一類病因不清的口腔頜面部疼痛。國際頭痛協會將非典型性牙痛定義為:牙齒或拔牙術后的牙槽窩發生持續性疼痛超過6個月,且臨床和影像學檢查無異常病理表現。非典型性牙痛需要排除其他疾病才能做出最終診斷,包括牙髓炎、根尖周炎、三叉神經痛、帶狀皰疹、上頜竇炎、叢集性頭痛、發作性偏頭痛、顳下頜關節紊亂病、耳及眼病、顳動脈炎、腦神經痛以及膝狀節神經痛等。

          非典型性牙痛的疼痛性質多樣,可以表現為持續性痛、鈍痛、搏動性痛和放散痛等,有時與牙髓炎和三叉神經痛相似,但與溫度刺激無關。牙科治療常誘發或加重非典型性牙痛的癥狀,疼痛程度為中至重度。患者常常可以明確指出疼痛的牙齒或位置,但對其進行治療后,包括摘除牙髓甚至拔除患牙,疼痛仍不緩解。

          非典型性牙痛患者中女性占大多數,一般40歲左右出現癥狀,55歲左右達到高峰;發生部位上頜多于下頜,后牙多于前牙。心理方面,與健康對照組相比,非典型性牙痛患者有明顯的抑郁、軀體化和焦慮等心理狀態,因此常伴有情緒低落和偏頭痛等。除上述疾病外,還有一些疾病可引起牽涉性牙痛,如緊張型頭痛、Eagle綜合征以及翼鉤綜合征等。

          急性牙痛患者痛苦大,迫切要求解決疼痛,口腔臨床醫生首先應詳細詢問病史,包括疼痛的時間、部位、性質、有無誘因、加重因素、緩解方法、伴隨癥狀以及既往病史和治療效果等,同時要通過交流關注患者的精神狀態,對疼痛來源做出大致的判斷;然后進行臨床檢查,應假設患者疼痛為牙源性,對患側所有牙齒、軟硬組織進行檢查,必要時配合輔助檢查,幫助理清診斷思路,做出診斷;最后對來源于牙齒的疾病給予治療,而非牙源性疾病或不明原因的疼痛,則應建議到相關科室進一步檢查,以明確診斷,避免貽誤病情。除此之外,患者的臨床癥狀與有陽性體征的患牙情況不符時,應考慮同時存在其他疾病的可能性。

          來源:中國實用口腔科雜志2016年11月第9卷第11期

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